[별지2]

채무조정요청서 및 조정안

1. 요청인 개요

요청인 성명		생년월일
피보증인		기업체명		기업체 관계
연락전화		요청인 주소

2. 채무내용 및 상환방법 (기준일 : 20  년  0 월  0 일)

(단위 : 천원)

주1) 기준일은 채무조정 요청일로 함

주2) 요청인은 채무조정에 따른 상환금액, 상환방법 등 세부내역 작성이 어려운 경우 생략하여 제출

총채무액		상환 예정 금액
대위변제금		상 환 방 법	① 일시 ② 분할( 회)
체 당 금		상 환 기 간	합의일로부터 개월
손 해 금		분할변제초입금
기 타		매회분할변제금

3. 채무조정 요청사유 (요청일 현재 경제여건 및 상환여력, 조달방법 등)

본인은 귀 재단에 채무조정을 요청함에 있어 별첨 기재 이외의 소유재산이 없음을 확인하고, 채무조정 요청일 이후 본인이 상환하고자 하는 금액을 초과하는 가액의 재산을 은닉하고 채무조정 요청하였음이 밝혀진 때에는 채무조정의 효력이 상실됨을 인정하며 채무조정을 요청하니 승낙하여 주시기 바랍니다.

첨부 : 1. 변제능력 등 입증자료 1부.

2. 개인정보제공 동의서(해당자에 한함) 1부.

년    월     일

요청인  성        명 :                     (인)

주민등록번호 :

주        소 :

○○신용보증재단 귀중